Author: gość
Last saved by: Jakub
Company: FSPDMaIS

Załącznik nr 2  do  Regulaminu otwartego konkursu ofert                              
                                                                                                                          na realizację zadań publicznych w trybie określonym w 
                                                                                                                                 ustawie o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 
                                                                                                                                (Dz. U. z 2010 r., Nr 234, poz. 1536 z późn. zm.)

Formularz zgłoszenia
kandydata na członka komisji konkursowej
powoływanej w celu opiniowania ofert składanych w otwartym
konkursie ofert na realizację zadania publicznego 

I. Dane organizacji zgłaszającej kandydata

1. Nazwa organizacji lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy

…………………………………………………………………………………………………

2. Siedziba organizacji

…………………………………………………………………………………………………

3. Status prawny organizacji: forma prawna, numer w rejestrze, data rejestracji

…………………………………………………………………………………………………

4. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania

…………………………………………………………………………………………………

5. Imię i nazwisko osoby zgłaszającej / status zgłaszającego w organizacji

…………………………………………………………………………………………………

6. Adres do korespondencji, telefon, e-mail

…………………………………………………………………………………………………

II. Przedmiot działalności statutowej organizacji

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

II. Dane kandydata na członka komisji

1. Nazwisko i imiona kandydata

…………………………………………………………………………………………………

2. Adres do korespondencji, telefon, e-mail

…………………………………………………………………………………………………

3. Status kandydata w organizacji

…………………………………………………………………………………………………

IV. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na kandydowanie i przetwarzanie
danych osobowych

Niniejszym wyrażam zgodę na kandydowanie oraz przetwarzanie moich danych osobowych,
zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych

……………………………………
( miejscowość, data) ( podpis kandydata)

V. Data i podpis osoby zgłaszającej kandydata, pieczęć organizacji

…………………………… ………………………………. …………………………………...
( miejscowość, data) 		(pieczęć organizacji )			 (podpis zgłaszającego)